юридические услуги в г. Ярославль

Юридический центр "Сила закона" header image 3

Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

Мировому судье ____ судебного участка

____________________ судебного района

_____________________________ области

ИСТЕЦ: ______________________________
(Ф.И.О., адрес)
_____________________________________

ОТВЕТЧИК: __________________________
(Название, адрес)
_____________________________________

Цена иска: _____ рублей

Государственная пошлина: _____ рублей

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда, причиненного

повреждением здоровья

В период с «__»______19__г. по с «__»______19__г. я работал на

__________________________________, в должности_______________________,

(наименование организации) (указать должность)

выполняя работу ______________________________ и получая заработную

(указать выполняемую работу)

плату в размере _________руб. в месяц.

«__»______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых

обязанностей мне было причинено увечье _______________________________

______________________________________________________________________

(указать обстоятельства, при которых это произошло)

Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения

ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________

______________________________________________________________________

(указать документы, подтверждающие вину ответчика)

По заключению ВТЭК от «__»_________19__г. степень утраты

профессиональной трудоспособности — _______%, в результате чего

я признан инвалидом _____ группы.

В результате несчастного случая и потери трудоспособности я был

вынужден понести дополнительные расходы, вызванные повреждением

здоровья _____________________________________________________________

(указать, какие: расходы на лечение, дополнительное

_____________________________________________________________________

питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,

_____________________________________________________________________

санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных

_____________________________________________________________________

средств, подготовку к другой профессии)

в сумме _____________________ руб.

«__»_________19__г. я передал ответчику заявление с требованием

о возмещении вреда, однако ответ не получил.

В соответствии со ст.1084-1086 ГК РФ

ПРОШУ:

1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму

в размере части заработка, соответствующем степени утраты

трудоспособности вследствие увечья, что составляет ____________ руб.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение

понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб.

Приложение:

1. Акт о несчастном случае

2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности

3. Справки о размере заработной плате до увечья и после

4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

5. Копия искового заявления для ответчика

Подпись

Дата

 

Нет комментариев

0 ответов до сих пор ↓

  • Чтобы оставить свой комментарий, пожалуйста, заполните форму ниже

Оставить комментарий


© Юридический центр "Сила закона", 2011
Все права защищены