юридические услуги в г. Ярославль

Юридический центр "Сила закона" header image 3

Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

В _____________ районный (городской)

суд _______________________ области

(края, республики)

ИСТЕЦ: ____________________________

(Ф.И.О., адрес)

ОТВЕТЧИК: __________________________

(наименование организации, адрес)

ТРЕТЬЕ ЛИЦО: _______________________

(Ф.И.О., адрес)

ЦЕНА ИСКА: _________________________

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда в связи

со смертью кормильца

В период с «__»______19__г. по с «__»______19__г. мой муж ______

_______________________ работал на __________________________________,

(указать Ф.И.О.) (наименование организации)

в должности_______________________, выполняя работу __________________

(указать должность)

______________________________ и получая среднюю заработную плату

(указать выполняемую работу)

в размере _________руб. в месяц.

«__»______19__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых

обязанностей он погиб ________________________________________________

______________________________________________________________________

(указать обстоятельства, при которых это произошло)

Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения

ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________

______________________________________________________________________

(указать документы, подтверждающие вину ответчика)

На иждивении мужа находились дети ______________________________

_____________________________________________________________________

(указать имена детей и даты их рождения)

«__»_________19__г. я передала ответчику заявление с требованием

о возмещении вреда, однако ответа не получила.

В соответствии со ст.ст. 1088 — 1089 ГК РФ

ПРОШУ:

1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму

в размере среднего заработка мужа, что составляет ____________ руб.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение

понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб.

Приложение:

1. Акт о несчастном случае

2. Копия свидетельства о смерти мужа

3. Справка о размере заработной платы погибшего

4. Копии свидетельств о рождении ребенка

5. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

6. Копия искового заявления для ответчика

Подпись

Дата

Нет комментариев

0 ответов до сих пор ↓

  • Чтобы оставить свой комментарий, пожалуйста, заполните форму ниже

Оставить комментарий


© Юридический центр "Сила закона", 2011
Все права защищены